Wniosek

………………………………                                                            …………………………………

imię i nazwisko                                                                                                                                  miejscowość, dnia

 

………………………………

         adres

 

………………………………

 

 

 

W N I O S E K

o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną

 

Na podstawie art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 21.08.1997r. ochronie zwierząt (tekst jednolity z 2003 r.Dz. U. Nr 106, poz. 1002 ) § 3 i 4 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych   i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. Nr 77 poz. 687).

 

Proszę o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy:  ………………………………………

 

 

 DANE PSA:

-         pochodzenie psa                ……………………………………………………………………

-         wiek                      ……………………………………………………………………

-         płeć                       ……………………………………………………………………

-         sposób oznakowania      ……………………………………………………………………

-         miejsce pobytu             ……………………………………………………………………

-         warunki utrzymania      ……………………………………………………………………

 

 

 

 

                                                                                               ........................................................

podpis wnioskodawcy

 

 

Informacja o opłatach

-         przy odbiorze - opłata za zezwolenie 82,00 zł.